Theo quy định hiện hành, người tham gia BHYT 5 năm liên tục (được phép gián đoạn 3 tháng) được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi đáp ứng các điều kiện: Có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở; đi khám chữa bệnh đúng tuyến.
Hiện mức hưởng BHYT của người bệnh là 80-95 và 100%, tương đương mức đồng chi trả của người bệnh là 20-5%. 6 tháng lương cơ sở hiện là 14,04 triệu đồng. Khi tổng số tiền đồng chi trả của những lần đi khám chữa bệnh trong năm vượt qua số tiền này, ở những lần khám chữa bệnh tiếp theo (vẫn trong năm và đúng tuyến), người bệnh không phải chi trả thêm.
Điểm d Khoản 17, Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế (2024) quy định, từ 1/7/2025, người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh theo quy định tại Điều 26 (Đăng ký khám chữa bệnh BHTY ban đầu) và Điều 27 (Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế) sẽ được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn 6 lần mức tham chiếu.
Như vậy, điều kiện để người tham gia BHYT liên tục 5 năm trở lên được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh từ ngày 1/7 đã được mở rộng, không còn siết điều kiện "đúng tuyến" như quy định hiện hành. Cụ thể như sau:
- 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao do Bộ trưởng Y tế quy định.
- 100% mức hưởng đối với người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu.
- 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu.
- 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản.
- 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện.
