Theo quy định hiện hành tại Luật Bảo hiểm y tế năm 2014, người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) đủ 5 năm liên tục được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi nếu tổng số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
Tuy nhiên, quyền lợi này chỉ áp dụng nếu người bệnh khám, chữa bệnh đúng tuyến, nếu đi trái tuyến sẽ không được hưởng mức hỗ trợ trên.
Từ ngày 1/7/2025, theo Luật số 51/2024/QH15 ngày 27/11/2024 quy định: "Người tham gia bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 3, các điểm a, b, c, đ và e khoản 4, khoản 5 Điều 22, Điều 26 và Điều 27 của Luật này lớn hơn 6 lần mức tham chiếu".
Cụ thể, người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục vẫn được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh nếu tổng chi phí cùng chi trả trong năm vượt quá 6 lần mức tham chiếu – kể cả trong trường hợp đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến (miễn là phù hợp với các điều khoản được luật quy định).
Việc thay thế cụm từ "lương cơ sở" bằng "mức tham chiếu" cũng phù hợp với lộ trình bỏ lương cơ sở trong hệ thống chính sách tiền lương thời gian tới.
Hiện tại, mức tham chiếu là 2.340.000 đồng, do đó 6 lần mức tham chiếu tương đương 14.040.000 đồng. Điều này có nghĩa: nếu người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả vượt 14,04 triệu đồng/năm, thì phần vượt này sẽ được quỹ BHYT chi trả 100%.
