Quyền lợi BHYT và nguyên tắc thanh toán
Bảo hiểm y tế (BHYT) là chính sách an sinh xã hội quan trọng, giúp người dân giảm gánh nặng chi phí khi ốm đau, bệnh tật.
Theo Luật Bảo hiểm y tế năm 2024 và Nghị định 188/2025/NĐ-CP, người tham gia được quỹ BHYT thanh toán các chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng, không phân biệt thời điểm là ngày thường hay ngày nghỉ.
Tuy nhiên, việc thanh toán còn phụ thuộc vào nơi khám chữa bệnh có ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT, hình thức khám (đúng tuyến hay trái tuyến), cũng như việc có phải trường hợp cấp cứu hay không.
Khám chữa bệnh vào ngày nghỉ: có được hưởng BHYT không?
Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, BHYT vẫn chi trả chi phí khám chữa bệnh vào ngày nghỉ hoặc ngày lễ nếu cơ sở y tế đó có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT và người bệnh xuất trình thẻ hợp lệ. Quy định này dựa trên nguyên tắc: quỹ BHYT thanh toán dựa trên dịch vụ cung cấp, chứ không phụ thuộc vào lịch làm việc hành chính.
Điều này có nghĩa là: dù là thứ Bảy, Chủ nhật hay ngày Tết, nếu người bệnh đến khám tại cơ sở y tế có đủ điều kiện, quyền lợi vẫn được bảo đảm như ngày làm việc bình thường.
Các trường hợp cụ thể được chi trả
1. Trường hợp cấp cứu
Cấp cứu là tình huống đặc biệt. Theo quy định, người bệnh cấp cứu được khám, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế nào, kể cả ngoài tuyến hoặc ngoài địa bàn và đều được hưởng quyền lợi BHYT. Việc xác định tình trạng cấp cứu do bác sĩ tại cơ sở đó kết luận, được ghi rõ trong hồ sơ bệnh án.
2. Khám đúng nơi đăng ký ban đầu vào ngày nghỉ
Một số trạm y tế, bệnh viện tuyến tỉnh tổ chức khám ngoài giờ, thường là cuối tuần. Nếu người có thẻ BHYT đến khám tại chính nơi đăng ký ban đầu hoặc nơi được phép liên thông thì toàn bộ chi phí thuộc phạm vi hưởng vẫn được quỹ thanh toán.
3. Khám trái tuyến trong ngày nghỉ
Nếu người bệnh đi khám ngoài nơi đăng ký ban đầu mà không có giấy chuyển tuyến, việc thanh toán sẽ áp dụng theo quy định khám trái tuyến.
Do đó, dù khám vào ngày nghỉ, nếu không thuộc trường hợp cấp cứu hoặc đúng tuyến, người bệnh vẫn có thể được hưởng phần quyền lợi nhất định, không mất hoàn toàn.
Thủ tục và lưu ý khi khám ngày nghỉ
- Xuất trình thẻ BHYT còn hạn sử dụng và giấy tờ tùy thân có ảnh khi đến khám.
- Giữ lại hóa đơn, giấy tờ khám chữa bệnh trong trường hợp cần thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH.
- Hỏi kỹ cơ sở y tế về việc có ký hợp đồng khám BHYT trước khi đăng ký khám ngoài giờ hoặc ngày nghỉ.
- Nếu là trường hợp cấp cứu, cần xác nhận nội dung “cấp cứu” trong hồ sơ bệnh án để được thanh toán đúng quy định.
Khám chữa bệnh vào ngày nghỉ vẫn có thể được hưởng bảo hiểm y tế nếu cơ sở y tế có triển khai khám BHYT ngoài giờ và người bệnh thực hiện đúng thủ tục cần thiết. Việc chủ động kiểm tra lịch khám, phạm vi áp dụng BHYT và chuẩn bị đầy đủ giấy tờ sẽ giúp người dân đảm bảo quyền lợi và hạn chế phát sinh chi phí ngoài mong muốn.
