Theo cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam, hiện có 11 nhóm đối tượng được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT.
Một số nhóm được hưởng 100% BHYT gồm: Lực lượng vũ trang và người hưởng chế độ như quân nhân; Dân quân thường trực; Người có công với cách mạng và cựu chiến binh; Trẻ em dưới 6 tuổi; Thân nhân liệt sĩ, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ; Người thuộc hộ nghèo; người dân tộc thiểu số thuộc hộ cận nghèo cư trú tại xã, thôn vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi; người dân tộc thiểu số sống tại vùng kinh tế - xã hội khó khăn; người cư trú tại vùng đặc biệt khó khăn, xã đảo...
Ngoài ra, Luật còn quy định những trường hợp đặc biệt được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí, theo mức hưởng như: Khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến cơ sở thuộc cấp ban đầu; Người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và số tiền cùng chi trả khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 lần mức lương cơ sở (khi đi khám đúng tuyến); khám chữa bệnh cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế nào hay một số trường hợp tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến được hưởng 100% mức hưởng BHYT...
Trên thẻ BHYT theo mẫu được cấp từ ngày 1/4/2021, bộ mã số bao gồm 10 ký tự là mã số BHXH, mức hưởng BHYT được ghi riêng, ở góc bên phải của thẻ. Các số từ 1-5 trên thẻ BHYT tương ứng với mức hưởng BHYT.
Nhóm được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả BHYT được ký hiệu bằng số 1 và 2.
- Ký hiệu bằng số 1: không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Y tế, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: CC, TE.
- Ký hiệu bằng số 2: Có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Y tế; chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến ban đầu lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: CK, CB, KC, HN, DT, DK, XD, BT, TS, AK, CT.
Nhiều người băn khoăn vì sao thẻ BHYT ghi được hưởng 100% nhưng vẫn phải đóng thêm viện phí.
Lý giải vấn đề này, Bệnh viện Nguyễn Tri Phương (TPHCM) cho biết người bệnh sẽ được BHYT chi trả toàn bộ chi phí trong phạm vi mà BHYT cho phép, nếu điều trị đúng quy định.
Trong thực tế, dù thẻ BHYT ghi mức hưởng 100%, người bệnh vẫn có thể phải đóng tiền trong các trường hợp như:
- Dùng thuốc, vật tư y tế không có trong danh mục BHYT: Ví dụ, bệnh viện có sẵn thuốc generic (thuốc tương đương sinh học) được BHYT chi trả, nhưng người bệnh yêu cầu dùng thuốc biệt dược gốc nhập khẩu, phần chênh lệch giá thuốc bệnh nhân phải tự trả.
- Nằm phòng theo yêu cầu: BHYT chỉ chi trả mức giường theo quy định (ví dụ 135.000 đồng/ngày). Nếu người bệnh chọn phòng riêng, có điều hòa, nhà vệ sinh riêng, phần vượt quá sẽ phải tự thanh toán.
- Làm kỹ thuật cao hoặc dịch vụ ngoài phạm vi BHYT: Một số kỹ thuật mới, máy móc hiện đại chưa được BHYT phê duyệt, hoặc chưa được tuyến dưới chỉ định hợp lệ, cũng sẽ không được thanh toán.
- Một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật nằm trong danh mục có giới hạn tỷ lệ BHYT thanh toán theo quy định của Bộ trưởng Y tế, phần chênh lệch người bệnh tự chi trả. Ví dụ thuốc A trong danh mục BHYT chi trả tuy nhiên giới hạn chỉ thanh toán BHYT ở mức 50%, người bệnh phải thanh toán 50% còn lại.
- Khám chữa bệnh không đúng tuyến: Nếu không có giấy chuyển tuyến hợp lệ và không thuộc diện thông tuyến, quyền lợi BHYT sẽ bị giảm (cụ thể là 40% nếu điều trị nội trú tại tuyến trung ương).
