Điểm 4, Khoản 17, Điều 1 Luật BHYT mới (có hiệu lực từ 1/7) quy định những người tham gia BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký ban đầu, không đúng quy định về chuyển người bệnh quy định (còn gọi là tự đi khám chữa bệnh trái tuyến, vượt cấp), được quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng trong một số trường hợp:
- Khám chữa bệnh tại cơ sở cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.
- Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu.
- Khám chữa bệnh tại cơ sở cấp ban đầu.
- Khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở cấp cơ bản.
- Khám chữa bệnh tại cơ sở cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện.
- Khám, chữa bệnh nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh.
- Khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào trong trường hợp cấp cứu.
Bộ Y tế hiện quy định người dân mắc 62 bệnh hiểm nghèo, bệnh hiếm, cần phẫu thuật hoặc kỹ thuật cao được lên thẳng bệnh viện cấp chuyên sâu để khám, điều trị mà không cần làm thủ tục chuyển cơ sở khám chữa bệnh (trước đây gọi là chuyển tuyến).
Trong danh sách, nhiều nhất là các bệnh lý về u ác tính, rối loạn chuyển hóa, dị tật bẩm sinh... Ví dụ, người mắc bệnh u ác tụy (mã C25), u ác tuyến ức (C37), u ác của mãng não (C70), u ác của não (C71), đái tháo đường sơ sinh (P70.2)... được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh. Bệnh nhân suy tim đã có kết luận chẩn đoán giai đoạn 3, giai đoạn 4 cũng được lên thẳng cấp chuyên sâu...
Tuy nhiên, không phải cứ được chẩn đoán mắc bất kỳ bệnh lý u ác tính (ung thư) nào cũng được hưởng chính sách này. Theo đó, người mắc các bệnh trong nhóm u ác tính (có mã từ C00 đến C97) có đủ 2 điều kiện sau đây sẽ được lên thẳng cấp chuyên sâu mà không cần làm thủ tục chuyển tuyến theo quy định (còn gọi là vượt tuyến):
- Người dưới 18 tuổi.
- Không áp dụng đối với trường hợp đã được chẩn đoán xác định nhưng không có chỉ định điều trị đặc hiệu.
- Với bệnh lý đái tháo đường, bệnh nhân để được lên thẳng cấp chuyên sâu phải đáp ứng một số điều kiện: Người bệnh phụ thuộc insuline (mã E10.7) có biến chứng loét bàn chân độ 2 hoặc có bệnh thận mạn giai đoạn 3 trở lên hoặc có ít nhất 2 trong số các biến chứng: tim mạch, mắt, thần kinh, mạch máu. Bệnh nhân không phụ thuộc insuline (mã E11.7) có biến chứng loét bàn chân độ 2 hoặc có bệnh thận mạn giai đoạn 3 trở lên.
Bà Trần Thị Trang, Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế (Bộ Y tế), cho biết Bộ đang rà soát để bổ sung một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo vào danh mục này.
Theo bà Trang, các bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo này phải "xứng đáng được vượt lên cấp cao hơn ngay từ đầu, bảo đảm người dân được chữa bệnh kịp thời", đáp ứng nhu cầu thực tiễn.
Một số cơ sở y tế cũng phản ánh một số mặt bệnh trong danh mục này ở cấp trước đó (như cấp cơ bản, ban đầu) có thể điều trị được, cơ quan soạn thảo sẽ cân đối, điều chỉnh, mục tiêu là tránh quá tải hoặc dồn bệnh nhân lên tuyến trên, cũng như bảo đảm cân đối sử dụng Quỹ BHYT.
Hiện hệ thống khám chữa bệnh Việt Nam được chia thành 3 cấp: ban đầu (thường là trạm y tế xã, phòng khám đa khoa), cơ bản (bệnh viện tuyến huyện, chuyên ngành tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa tỉnh, một số bệnh viện trung ương), chuyên sâu (phần lớn là bệnh viện đa khoa/chuyên khoa tuyến trung ương, một số bệnh viện đa khoa hoặc chuyên khoa cấp tỉnh).
