Từ ngày 1/7, 12 trường hợp sau đây không được thanh toán BHYT dù đi khám 'đúng tuyến', đúng cấp bệnh viện đăng ký ban đầu.
- Chi phí khám chữa bệnh (trong trường hợp quy định tại Khoản 1, Điều 21, Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi bổ sung bởi Khoản 14, Điều 1, Luật bảo hiểm y tế 2014) đã được ngân sách nhà nước chi trả.
- Trường hợp điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
- Đi khám sức khỏe.
- Khi thực hiện xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
- Khi sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai. Lưu ý, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
- Người bệnh sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
- Bệnh nhân điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp dưới 18 tuổi.
- Sử dụng thiết bị y tế thay thế bao gồm chân giả, tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
- Bệnh nhân khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
- Bệnh nhân khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
- Thực hiện giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
- Bệnh nhân tham gia thử nghiệm lâm sàng hoặc nghiên cứu khoa học.
Người dân khi đi khám chữa bệnh trong các trường hợp trên sẽ không được hưởng bảo hiểm y tế, điều này đồng nghĩa với việc bệnh nhân phải chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh.
So với quy định hiện hành (có hiệu lực tới trước 1/7), chỉ trẻ em dưới 6 tuổi điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt mới được thanh toán BHYT. Từ ngày 1/7, độ tuổi được hưởng BHYT khi điều trị các vấn đề này được nâng từ 6 lên 18 tuổi.
Theo đánh giá, quy định hiện hành chưa phù hợp về chuyên môn, lý do là tuổi được chỉ định kỹ thuật này thường trên 6-18 tuổi mới bảo đảm hiệu quả. Vì thế, từ khi ban hành Luật BHYT (hiệu lực từ năm 2009) đến nay, hầu như không có trẻ em được hưởng quy định này.
Có 4 loại tật khúc xạ của mắt thường gặp, gồm: Cận thị, viễn thị, loạn thị và lão thị.
Một nghiên cứu tại Việt Nam năm 2020 cho thấy, mỗi năm Quỹ BHYT cần chi trả 652,6 tỷ đồng cho điều trị tật khúc xạ (bao gồm cận thị); 11,1 tỷ đồng cho điều trị lác; 3 tỷ đồng cho điều trị sụp mí cho trẻ em dưới 16 tuổi.
Theo tính toán của Bộ Y tế, khi mở rộng quyền lợi cho người dưới 18 tuổi, mỗi năm ước tính BHYT cần chi trả 734,2 tỷ đồng cho điều trị tật khúc xạ; 12,5 tỷ đồng cho điều trị lác; 3,4 tỷ đồng cho điều trị sụp mí.
Cùng đó, theo quy định mới sắp có hiệu lực, bệnh nhân ở mục 8 trước đây "sử dụng vật tư y tế", nay được thay bằng "sử dụng thiết bị y tế".
