Lạ lùng bệnh nhân 11 tháng mắc 77 bệnh

“Từ tháng 9-2022 đến tháng 8-2023, có một bệnh nhân đi khám BHYT 249 lần tại tám cơ sở y tế, được bác sĩ chẩn đoán mắc 77 bệnh, kê khoảng 150 loại thuốc. Tính sơ sơ, có lúc bệnh nhân phải uống 11.000 viên thuốc trong vòng 1 giờ. Tôi đố ai làm được điều này”.

Đủ chiêu trò trục lợi BHYT

Ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến của BHXH Việt Nam, chia sẻ câu chuyện về tình trạng trục lợi Quỹ BHYT đang diễn ra phức tạp trên cả nước.

Người dân đang đăng ký khám chữa bệnh BHYT tại BV Nhân dân Gia Định, TP.HCM. Ảnh minh họa: NGUYỄN HIỀN

Theo ông Đức, từ năm 2018 đến 2022, trong hơn 12.000 cơ sở y tế, ngành BHXH Việt Nam đã từ chối chi trả viện phí và thu hồi hơn 10.000 tỉ đồng. Con số tuy lớn nhưng đây chỉ là một phần đang bị thất thoát, lãng phí do quy định hiện nay vẫn còn kẽ hở, tạo cơ hội cho nhiều người trục lợi quỹ.

Dẫn ví dụ về vụ nghi trục lợi BHXH, BHYT xảy ra tại một trạm y tế phường ở Hà Nam, ông Đức cho biết năm 2022, trạm trưởng trạm y tế phường này đã một mình vừa khám vừa nhập chứng từ thanh toán cho 4.022 người.

Sáu tháng đầu năm 2023, trạm trưởng này cấp giấy cho hơn 2.000 người và đề nghị Quỹ BHYT chi trả tổng cộng 107 triệu đồng. Nhiều người trong số đó không có chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, cũng không cấp thuốc điều trị.

“Số tiền đề nghị thanh toán cho mỗi trường hợp chỉ vài chục ngàn đồng, trong đó 2/3 là tiền khám của y sĩ, tiền thuốc phát sinh không đáng kể. Nếu nhiều cơ sở làm vậy sẽ “ăn mòn” quỹ với số tiền hàng ngàn tỉ đồng” - ông Đức nói. Đồng thời cho rằng việc cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH là một trong nhiều hình thức lách luật, trục lợi Quỹ BHYT.

Ông Đức còn cho biết hiện nay đang có một “nghề” để trục lợi Quỹ BHYT đó là “nghề đi khám bệnh”. Đơn cử, có trường hợp trên hệ thống ghi nhận đã cắt tử cung nhưng vẫn thanh toán BHYT phẫu thuật sinh đẻ. Cũng có người cắt toàn bộ dạ dày đến… hai lần, mổ phaco hai lần cùng một bên mắt trong thời gian rất ngắn.

“Lại có người sử dụng thẻ BHYT của người đã chết đi khám bệnh hoặc mượn thẻ của người khác đi khám bệnh và tử vong. Đến khi làm giấy chứng tử, cơ quan chức năng mới phát hiện người chết vẫn đang sống” - ông Đức nói.

Quỹ BHYT chi trả cho việc lưu trú?

Theo ông Đức, hiện có tình trạng giao chỉ tiêu doanh thu cho các bác sĩ, dẫn đến bác sĩ khám nhiều thì được nhiều lương, thưởng. Có nơi lại đưa ra quy định bệnh nhân ngoại tỉnh khi đi khám được cho vào điều trị nội trú với lý do nhà xa, không có chỗ ở. Như vậy, Quỹ BHYT gánh thêm khoản lưu trú.

“Từng có chuyện một gia đình ở Gia Lai được vào bệnh viện nằm một tuần. Phòng ở trang bị điều hòa, lại được hỗ trợ tiền ăn, tiền thuốc… Thấy vậy nhiều người kéo nhau đi khám bệnh. Trong khi quy định hiện nay không có chế tài nào cả bởi không có tiêu chuẩn lúc nào thì được điều trị nội trú…” - ông Đức kể.

Theo số liệu của BHYT Việt Nam, chỉ tính riêng bệnh viêm họng cấp (bệnh có thể điều trị ngoại trú), năm tháng đầu năm 2023 có 1.290 lượt người điều trị nội trú tuyến tỉnh, gần 3.900 người điều trị nội trú tuyến huyện. BHYT đã phải thanh toán riêng tiền giường lên tới gần 4 tỉ đồng.

Cạnh đó, từ năm 2019 đến nay, ngành bảo hiểm phát hiện gần 2,9 triệu lượt người dùng thẻ BHYT đi khám bệnh trên 20 lần mỗi năm; hơn 725.000 người khám trên 50 lần mỗi năm và hơn 10.400 người sử dụng thẻ trên 100 lần mỗi năm với số tiền thanh toán BHYT lên đến gần 54 tỉ đồng.

“Sau thời gian kiểm soát, tình trạng trục lợi BHYT ở hình thức này đã giảm. Sáu tháng đầu năm 2023 chỉ còn phát hiện 31 trường hợp sử dụng thẻ BHYT trên 100 lần, gần 1.400 người sử dụng thẻ trên 50 lần và 117 người sử dụng thẻ trên 20 lần” - ông Đức thông tin thêm.

Để ngăn chặn tình trạng này, ông Đức cho rằng cần sửa đổi quy định pháp luật về BHYT theo hướng thiết lập các gói quyền lợi BHYT dựa trên chi phí - hiệu quả; thực hiện cơ chế chi trả theo hiệu suất đầu ra có kiểm soát; kiểm soát việc chuyển tuyến, thông tuyến; quy định đầy đủ các chế tài.

Song song đó, định giá dịch vụ “đúng, đủ”, định mức buộc phải tuân thủ. Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, quản lý khám chữa bệnh, giá thuốc, vật tư y tế… Thêm vào đó, các cơ quan chức năng phải thực hiện hiệu quả quy trình giám định BHYT, kết hợp giám định điện tử và giám định chủ động.